OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA WYDARZENIA /ZAJĘĆ MUZEALNYCH ORGANIZOWANYCH 
PRZEZ MUZEUM WSI LUBELSKIEJ W LUBLINIE

W związku z działaniami profilaktycznymi wynikającymi z zagrożenia SARS-CoV-2, na podstawie Wytycznych dla organizatorów imprez kulturalnych i rozrywkowych w trakcie epidemii wirusa SARS-CoV-2 w Polsce, wydanych przez Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego, Ministerstwo Rozwoju oraz Głównego Inspektora Sanitarnego:
Dotyczy udziału w: ……………………...……………………………………………………………………….
Imię i nazwisko: .………………………..………………………………………………………………………..
Nr telefonu**: …………………………………………………………………………………………………….
1.	Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy w okresie ostatnich 7 dni, poprzedzających złożenie oświadczenia: nie posiadam/dziecko przebywające pod moją opieką (imię i nazwisko dziecka) ...…………………………………………………………………………………………………….
nie posiada* żadnych objawów zakażenia koronawirusem, nie przebywam/nie przebywa* na kwarantannie lub pod nadzorem epidemiologicznym, nie miałem/nie miało* kontaktu z osobą zarażoną koronawirusem.
2.	Oświadczam, że w przypadku, gdy w ciągu 7 dni od mojego udziału w ww. wydarzeniu/zajęciach muzealnych w Muzeum Wsi Lubelskiej w Lublinie, wystąpią objawy zakażenia COVID-19, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie dyrektora Muzeum Wsi Lubelskiej w Lublinie (adres mailowy: skansen@skansen.lublin.pl), właściwe miejscowo służby sanitarne i epidemiologiczne oraz podjąć niezbędne kroki wg wskazań GIS https://www.gov.pl/web/koronawirus/, ponadto wiadome mi jest, iż otrzymam takie powiadomienie z Muzeum Wsi Lubelskiej w Lublinie w sytuacji gdyby pojawiło się tam ognisko COVID-19.
3.	Zobowiązuję się do pełnego przestrzegania regulaminu zwiedzania.
4.	Potwierdzam, że jestem świadoma/y zagrożeń wynikających z udziału w wydarzeniu muzealnym z udziałem publiczności oraz uczestniczę w nim na własne ryzyko i odpowiedzialność.
5.	Niniejszym oświadczam, że podane dane składam dobrowolnie.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art.  13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dalej jako RODO, informuję, że:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Muzeum Wsi Lubelskiej w Lublinie, al. Warszawska 96, 20-824 Lublin, tel. 81 533 85 13, e-mail: skansen@skansen.lublin.pl, reprezentowane przez Dyrektora, zwane dalej „Administratorem”.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w MWL możliwy jest pod adresem e-mail: iod@skansen.lublin.pl.
3.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu zapobiegania rozprzestrzeniania się COVID-19 na podstawie:
•	art. 17 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych tj. Główny Inspektor Sanitarny posiada uprawnienia, aby oddziaływać na inne podmioty oraz na zmiany w obowiązujących przepisach, a także wskazywać na przyjmowanie właściwych rozwiązań,
•	art. 9 ust. 2 lit. i RODO tj. szczególne kategorie danych (dotyczące zdrowia) można przetwarzać, gdy jest to niezbędne ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego, takich jak ochrona przed poważnymi transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnymi, jeżeli wynika to z przepisów prawa;
•	art. 6 ust. 1 lit. a RODO tj. osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów; art. 6 ust. 1 lit. f RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora.
4.	Odbiorcą Państwa danych osobowych mogą być podmioty, mające podstawę prawną otrzymania takich danych, a także podmioty, którym dane mogą zostać powierzone na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania.
5.	Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
6.	Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego w pkt 3 celu przetwarzania.
7.	Przysługuje Państwu prawo: żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania; cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, wniesienia skargi do organu nadzorczego.
8.	Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny ale jest konieczne do dokonania zapisu uczestnika i w konsekwencji możliwości uczestnictwa w zajęciach muzealnych/wydarzeniu w MWL.
9.	Państwa dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

……………………………………………………………………………………………
Data i podpis uczestnika wydarzenia
lub opiekuna ustawowego w przypadku osoby niepełnoletniej

* Niepotrzebne skreślić
** W przypadku grupy zorganizowanej wpisać nr telefonu opiekuna grupy